Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта

Функциональная перинатальная энцефалопатия: онтогенез и патогенез; абилитация. (Литературный обзор.)


05.03.2019 12:33      Автор: В.И.Слугин


Функциональная перинатальная энцефалопатия: онтогенез и патогенез; абилитация. (Литературный обзор.)

Докт. биол. наук Елена Ивановна Краснощекова (С.-Петербург. 2005.) так определила онтогенез и патогенез центральной нервной системы: пренатальное формирование нервной системы, взаимосвязь ее созревания и организма в целом; возрастные изменения в структуре и функционировании мозга; морфо-функциональные особенности мозга в аспекте возрастных, гендерных и личностных характеристик человека. Рассматриваются современные представления о причинах тех патологий ЦНС человека, которые обусловлены особенностями его фило- и онтогенеза.

Развитие ребенка в раннем возрасте.
И.А.Скворцов и соавт. (1987) отмечают, что постнатальная адаптация к внеутробным условиям в основном обеспечивается теми микроклеточными системами, развитие которых несколько задерживается по времени (это генетически запрограммировано – для более тонкой постнатальной адаптации).
Жизнеспособность - способность к многократному периодическому проявлению своих функций (Качесов В.А., 1999). Функция возникает в ответ на воздействие внешней среды (Анохин П.К., 1976).
Доминирующая роль сомато-сенсорной системы в развитии ребенка на первом полугодии жизни определяет и более оптимальное функционирование систем адаптации - на фоне сравнительно слабых психо-эмоциональных реакций в дальнейшем.
Темп развития нервной системы новорожденного тем выше, чем меньше возраст ребенка. Особенно энергично это происходит в первые три месяца жизни. В этот период вещество мозга также очень чувствительно к повышению ликворного давления (Егорова И.А., 2000).
Период формирования нервной системы с первых минут внеутробной жизни и в течение 1-й недели жизни является критическим или периодом «функционального виража», определяющим запуск процессов качественной перестройки основных функций нервной системы, двигательных, чувствительных и интеллектуальных навыков (Скворцов И.А. 1995).
С первого дня внеутробной жизни уже устанавливаются временные связи, которые обеспечивают формирование условных рефлексов на базе уже готовых и еще формирующихся врожденных рефлексов. Например, у новорожденных тип мышечных волокон по своим свойствам ближе к быстрым (Skoglung S., 1969). В процессе реализации антигравитационных реакций начинается дифференциация мотонейронов и мышечных волокон на фазические и тонические (Скупченко В.В. и соавт., 1994, c. 54; Попелянский Я.Ю., 1997).
Правильно организованная двигательная активность новорожденного способствует сохранению жизнеспособности и восстановлению функции пораженных нервных клеток. Мозг растет и развивается исключительно благодаря его использованию (Красикова И.С., 2005). По мнению H.Prechtl (2004), множественные спонтанные движения ребенка от мышц шеи, туловища, конечностей и пальцев с 3–5 месяцев, которые он назвал Fidgety (суетливость) отражают зрелость регуляции движений базальных ганглиев и мозжечка, является подготовкой к вертикализации, а их отсутствие может быть симптомом двигательных расстройств.
Основной рост мозга ребенка происходит в первые 2 года жизни. С возрастом способность мозга ребенка к адаптивной перестройке снижается и, по мнению Воронцовой (1999), замедление роста ребенка, сопровождается одновременной задержкой прибавки массы мозга (1 см. прибавки роста сопровождается прибавкой 17,0-20,0 массы мозговой ткани) и паренхиматозных органов.
Чем чаще используются чувствительные и двигательные рецепторы в раннем возрасте, тем больший объем занимает мозг в процессе своего развития. В этом смысле рост мозга ничем не отличается от роста мышцы (Красикова И.С., 2005). Даже атрофия спинного мозга вызывается не изоляцией от вышележащих уровней мозга, а именно – бездеятельностью нервных клеток. Атрофию мионейронов можно предотвратить даже в случае перерезки спинного мозга.

Структуры коры начинают быстро развиваться с 2-4 лет. До этого возраста дети не могут, даже повторяя инструкцию, организовать свою деятельность. С 6-7-летнего возраста у человека кора полушарий головного мозга начинает доминировать - он начинает анализировать и обрабатывать зрительную информацию (Боголепова И.Н., 1997). Развивается логическая память, ассоциативное мышление, внимание, точность выполнения заданий (Чуян Е.Н. и соавт., 2002). Появляется осознание, основу которого составляет задержка между мыслью и действием (запоминание того, чему учат в д/саду, правил ГАИ, - до этого возраста возможно, а реализация их, скорее всего, отсутствует).

Патогенез ПЭП.
Нарушения функций центральной нервной системы — самая распространенная патология раннего детского возраста. Среди выживших после критических состояний новорожденных во всех 100% случаев наблюдается развитие гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) (Белоусова Т.В., соавт., 2010).
Особенностью поражения мозга в перинатальном периоде является его диффузность. Патологический процесс может затрагивать сразу несколько отделов головного мозга. По данным Б.В.Лебедева, Ю.И.Барашнева и Ю.А.Якунина (1981), на ранних стадиях болезни не всегда удается обнаружить структурное поражение мозга, и параллели между патоморфологическими находками и клинической картиной весьма условны.
Очаговые симптомы у детей часто отсутствуют из-за незавершенности корковой локализации функций ЦНС даже при значительных изменениях коры головного мозга (Егорова И.А., 2000). Поэтому в раннем постнатальном периоде лечение таких больных, как правило, осуществляется без учета очага поражения. У многих практикующих врачей нередко возникают сомнения в целесообразности топической диагностики при выборе средств и методов восстановления в резидуальной стадии болезни (Мугерман Б.И., 2010).

Растормаживание. При патологии тоническая мышечная реакция у новорожденных в определенных группах мышц, отражающая функциональную активность медленно проводящих нервов, доминирует. Следовательно, клиническая картина у детей с ДЦП зависит от характера супраспинального уровня регуляции (средний мозг и корковые отделы двигательного анализатора) (Польской В.В., 1981).
Реальный размер любой области коры обычно больше, чем проявляется это в норме, - вследствие тонического торможения ее периферических участков. Снятие торможения приводит к увеличению этой области (Иоффе М.Е., 2003).

Поврежденная нервная система обладает индивидуальным набором компенсаторных механизмов, которые могут обеспечивать ее адаптацию (Kalverboer A.F., 1978). Поэтому постнатальная адаптация к внеутробным условиям в основном обеспечивается теми микроклеточными системами, развитие которых несколько задерживается по времени. Это запрограммировано генетически – для более тонкой постнатальной адаптации (Скворцов И.А. и соавт., 1987).
Чем раньше начинается процесс восстановления нейронов (до момента окончания онтогенетических процессов развития нервной системы), тем больше шансов для сохранения нерва. Однако следует учитывать, что преждевременная активизация выс¬ших отделов приводит к недоразвитию низших. Развитие идет поэтапно, и нужно стараться максимально реализовать условия, необходимые для прохождения каждого этапа.

Наблюдения Туула Лоухимо (1979) показали, что в некоторых случаях имеются особенности в развитии у новорожденных и при 40-недельном сроке беременности:
1. Менее выражены реакции и более выражены асимметричные реакции.
2. Не отмечена корреляция между возрастом (рассчитанной по сроку беременности) и вялостью реакций. Но у недоношенных детей с наименьшей массой при рождении при всех сроках беременности число вялых реакций было наибольшим.
3. В возрастной группе 7 лет, в среднем, интеллектуальный уровень оказался меньше, двигательные функции - на более низком уровне, хуже контакт с товарищами, более беспокойны.

А.П.Ефимов (2008) называет три причины инвалидизации больных:
1. Главный инвалидизирующий фактор детского и взрослого населения - «таблеточная медицина».
2. Недолеченность основных массовых заболеваний.
3. Ежегодный «мертвый сезон» длительностью 11 месяцев году в течение 10-15 лет жизни (а значит – роста и развития) ребенка.

Нейро-функциональная база абилитации.
«Патология ЦНС ведет к нарушению физиологических механизмов движений, характер которых зависит от того, на каких уровнях мозга произошло повреждение. Однако нарушение или выпадение какой-либо функции не является незаменимым и не ведет к безуспешности лечения. ЦНС ребенка пластична, в головном мозге имеется огромное количество проводников, соединяющих его с двигательными и чувствительными путями той же или противоположной стороны. Поэтому лечение детей с ПЭП должно начинаться как можно раньше, - с первых дней и месяцев жизни ребенка. Наиболее эффективно комплексное восстановительное лечение, - так наряду с медикаментозными средствами с успехом могут быть использованы и не медикаментозные средства реабилитации» (Суслова Г.А., соавт., 2004).

Современная концепция педиатрической нейрореабилитации опирается на представления о генетически детерминированном развитии нервной системы и врожденном поведении. Генетическая программа дозревания ЦНС является программой развития здорового ребенка. При рождении ребенок наделен начальными рефлексами и неосознанными формами поведения (спонтанные движения конечностями, туловищем, сосание, поисковые рефлексы), которые помогают ему контактировать с внешней средой и получать из нее информацию. Врожденное рефлекторное поведение существует до трехмесячного возраста. С 3-го месяца жизни поведение ребенка начинает регулировать вся полученная к этому времени сенсорная информация, формируется первый опыт (Шавалиев Р.Ф., соавт., 2013). К концу первых 4 месяцев начинают организовываться правильные совместные движения глаз, повороты туловища и т.п.

База для реорганизации функции мозга (Михайлов В.П., соавт., 2001):
- Полисенсорные функции нейрона и нейронного пула.
- Иерархичность структур мозговых функций, наличие резервных зон.
- Спраутинг – прорастание и анастомозирование аксонов нервных волокон.
- Поведенческая активность пациента.

Восстановление нарушенных связей можно осуществить несколькими путями (Михайлов В.П., соавт., 2001).
1. Растормозить инактивированные нервные элементы и вернуть их к норме.
2. Если это невозможно, то переключить их функции на сохранные структуры.
3. Если восстановление функции ограничено или полностью утрачено, то следует переучить другие структуры мозга для выполнения утраченных функций.

Пластичность мозга. Реальная возможность успешной реабилитации заложена и в программу развития человека. Мозг каждого новорожденного обладает большими функциональными возможностями и готов к восприятию информации и выполнению своих функций. Он наделён регенерационной способностью в той мере, в какой это целесообразно в эволюционном аспекте развития вида. возможность активного и успешного вмешательства в процесс развития ребенка сохраняется достаточно длительное время. Однако в некоторых случаях появляется необходимость в создании определенных условий для этого.
В основе корковой пластичности при центральных повреждениях лежит несколько нейронных механизмов:
- Способность гипертрофироваться при активном функционировании. Усиление нервного сигнала может способствовать сохранению жизнеспособности и восстановлению функции нервных клеток (Батуев А.С. и соавт., 1998).
- Можно допустить, что повреждение, подавляя процессы регрессии, позволяет волокнам, которые в норме обречены на отмирание, функционально замещать дегенерировавшие. Этим объясняется более высокая пластичность молодого мозга, его повышенная, по сравнению со зрелым мозгом способность к реорганизации "нейронных схем" (Лайшева О.А., соавт., 2007).
Чем раньше начинается процесс реинервации структуры денервированных нейронов (стимуляция существующего потенциала нейропластичности до момента окончания онтогенетических процессов развития нервной системы), тем больше шансов для сохранения дендритного нерва, повышения его метаболической активности, синтеза белка и др. (Барашнев Ю.И., 1997, 1999).
- Мозг приобретает способность осуществлять трансплантацию незрелых нейронов (Барашнев Ю.И., 1997, 1999).
- Синхронизация деятельности различных популяций нейронов на некоторых частотных диапазонах происходит при помощи зернистых нейронов. Это обеспечивает согласованную работу анатомически удаленных друг от друга областей. Их миграция в кору продолжается до 6-летнего возраста.
Сохранение избыточного количества коротких связей и недоразвитие отдаленных связей при перинатальной патологии может стать причиной развития аутизма (Переверзева Д.С., соавт., 2008).

- Мозг новорожденных в ответ на повреждение способен образовывать новые нейроны и восстанавливать нервные связи. В эксперименте установлено, что после повреждения пирамидного пути в процесс реабилитации больных с травмой мозга ростральнее места повреждения может происходить формирование нового, "обходного", пучка пирамидного тракта, идущего аномальным путем.
Интенсивное ветвление дендритов и аксонов происходит на протяжении первых 8-12 недель жизни ребенка. При длительной потенциации или депрессии изменяется синаптическая эффективность. Происходит спраутинг аксонных терминалей и формирование новых синапсов (Иоффе М.Е., 2003). Полноценное формирование функции синапсов завершается к концу 1-2-го месяца жизни (Скворцов И.А. и соавт., 1987).

D.N.Abrous и соавт.(2005) заметили, что усиление нейрогенеза наблюдается при эпилепсии, ишемии и травме мозга, а его снижение – при депрессивных состояниях, шизофрении и наркомании.

Организм человека обладает различными путями восстановления функции нервно-мышечного аппарата. Одним из вариантов являются различные пути обмена информацией между нервной и мышечной системами (Качесов В.А., 1999):
- через нервные клетки и их отростки - электрическая передача импульсов;
- через синапсы - химическими агентами (медиаторами);
- путем аксонального транспорта между телом клетки и ее отростками - передача трофических импульсов биологически активными веществами (нейропептидами);
- через кровеносную систему - нейрогормонами, обеспечивающими управление железами внутренней секреции;
- через околоклеточное пространство (щелевые контакты) – цитокинами для обеспечения межклеточного взаимодействия.
Усиление нервного сигнала может способствовать сохранению жизнеспособности и восстановлению функции нервных клеток (Барашнев Ю.И., 1997).

Согласно закона "двустороннего проведения возбуждения" (Шмидт Р. и др., 1996-1982) волна возбуждения, возникнув в какой-либо области нервного волокна, распространяется в обе стороны от очага своего возникновения. Анизотропия обеспечит передачу информации по четырем основным направлениям в спинном мозге (Качесов В.А., 1999):
- К эффектору (поперечнополосатое мышечное волокно).
- К анализатору (кора головного мозга).
- К антагонистам эффектора (механизм реципрокности).
- К внутренним органам (вегетативная иннервация).
В процесс реакции организма на единичный раздражитель при достаточной его интенсивности будет вовлечена вся поперечно-полосатая мускулатура тела. За счет реципрокности произойдет перераспределение тонуса отдельных мышц (одни - сократятся, другие — расслабятся).

Исследования, проведенные И.Н.Плещинским и соавт.(2000), показали, что компенсаторные реакции сопровождаются активизацией соответствующих афферентных каналов, ранее находившихся в неактивном состоянии (1). Возможно, что многие из этих путей задействованы в многочисленных билатеральных трактах ЦНС и имеющих начало не только на уровне ствола мозга и мозжечка, но и на неокортикальных уровнях.
Эффект восстановления функции возможен за счет использования альтернативных нервных путей (2) и/или функциональное пробуждение синапсов (3) после их повреждения (Барашнев Ю.И., 1997). Примером может быть совместная иннервация мышц кисти двигательными волокнами срединного и локтевого нервов (однако, сведения о соответствующем обмене первичными афферентами отсутствуют).
Как отмечает В.А.Качесов (1999), даже при анатомическом повреждении спинного мозга нарушается (но не теряется!) возможность проводить дифференцированные (модулированные) сигналы, но возможность проводить немодулированные сигналы (4) остается всегда!

Можно выделить 2 фактора, которые оказывают существенное влияние на процессы восстановления нарушенных функций:
1. Процесс формирования двигательных навыков находится в прямой зависимости от созревания структур управления движением. В свою очередь, зрелость элементов нервно-мышечного аппарата связана со степенью миелинизации двигательных нервных волокон. При перинатальной патологии активация систем адаптации способствует ускорению темпов миелинизации и, соответственно, более быстрому восстановлению функционального состояния нервно-мышечной системы. Их полноценность и состоятельность отмечается к 6-7-му году жизни.
В данном случае имеющаяся задержка процессов миелинизации двигательных нервных волокон при перинатальной патологии является благоприятным фактором для процесса ранней реабилитации детей - дает возможность более длительный срок корректировать не физиологические движения (Семенова К.А. и соавт., 1982). Однако, с другой стороны, уже сформировавшиеся дефекты движения тормозят развитие структур и схем движения (Косов И.С., 2000), - что затрудняет процесс реабилитации.
2. Исследования, проведенные под руководством Вартанян, показали наличие в ЦНС факторов, которые вызывают позную асимметрию (ПА). Эти вещества получили название факторов позной асимметрии (ФПА). ФПА предсуществуют в структурах ЦНС и выделяются в ликвор только при их повреждении. Активность ФПА различна и не зависит от масштабности повреждения. Достигает своего максимального уровня в гипофизе. ФПА выделяется в кровь, а затем после достижения определенной концентрации ФПА в крови он проникает через гематоэнцефалический барьер.
Повреждение структур ЦНС сопровождается активацией ФПА противоположного в отношении стороны повреждения. Позную асимметрию ФПА вызывают, действуя на специфические для них рецепторы, причем правые рецепторы комплиментарны только правым ФПА, а левые - к левым. Свое воздействие ФПА реализуют на уровне спинного мозга, откуда импульс идет уже на мышцы, в результате наблюдается флексия одной из конечности, что зависит от места повреждения структур ЦНС.

При перинатальных повреждениях ЦНС, особенно у недоношенных, нарушается преимущественно функция левого полушария. В этой группе детей А.В.Акопян (1987) наблюдал межполушарную асимметрию кровотока с более выраженным дефицитом в левом полушарии. Возможно функциональная незрелость мозга преждевременно родившихся детей более характерна также для левого полушария (Дунайкин М.Л., 1994).
О.И.Ефимов (2004) считает, что в 70% случаев становление ребенка «левшей» обусловлено перинатальной патологией. Переучивание этих детей к доминированию работы правой стороной способствует лечению данной патологии. Наиболее безопасно это можно сделать до 3-летнего возраста.

Включение механизмов пластичности нервной системы не всегда дает положительные результаты. На фоне широко распространенного представления о высокой пластич¬ности детского мозга и его способности компенсировать структурные де¬фекты, парадоксально смотрится ранняя инвалидизация детей на фоне перинатальных поражений ЦНС, с возникновением необратимых или крайне трудно поддающихся терапии функциональных дефектов.
Под влиянием тех или иных вредностей на этапе развития мозга могут возникать так называемые ошибочные межклеточные связи, происходить аберрантная синаптическая реорганизация, чему придается определенное значение в развитии эндогенной психической патологии, эпилепсии (Гусев Е.И. и соавт., 2004).
Несмотря на кажу¬щееся противоречие пластичности мозга и "необратимой" инвалидизации, в основе их лежит один и тот же нейро-онтогенетический процесс - аксодендритное ветвление (нормальное или аномальное) с образованием вначале "открытых" а затем "замкнутых" функциональных систем (Гладкович Н.Г., Шулейкина К.В., 1985). Формирование механизмов синаптической передачи является основным показателем функциональной зрелости мозга в целом или его отдельных систем (Скворцов И.А. и соавт., 1987).

Химические вещества, образовавшиеся при асфиксии плода, а также при кратковременной асфиксии или механической травме во время родов, приводят к определенным нарушениям обменных процессов в нейронах и могут служить первоначальными причинами роста капилляров (Ломакин А.В. и соавт., 1983). Причем, процесс образования новых капилляров в мозгу у них после рождения протекает более активно, чем у здоровых новорожденных (Киселев З.Н.).
Процесс образования капилляров. На стенке капилляра образуется клеточное скопление, напоминающее почку, которая, вытягиваясь, превращается в фигуру, похожую на "гидроид". В дальнейшем это образование приобретает форму гриба с утолщенным слепым концом. Увеличиваясь в длину, плотные боковые ответвления приобретают концевую сеть из тонких волоконец. Канализируясь, они превращаются в новый капилляр, а на дифинитивном микрососуде тем же путем формируется еще одно ответвление. Определенная часть "почек" со временем подвер-гается обратному развитию (Ломакин А.В. и соавт., 1983).

Одновременно в организме функционируют системы, которые могут лимитировать механизмы стресс-реакций (декомпенсации - ?). Например, тиреоидные гормоны возможно могут стимулировать защитные механизмы клеток. Снижение в крови содержания тироксина при ДЦП и перинатальной патологии свидетельствует о срыве адаптационных механизмов. Повышение уровня тиреоидных гормонов, скорее всего, является одним из звеньев адаптации детей с ДЦП к болезни. Эти дети должны наблюдаться у эндокринолога (Васильева Е.М. и соавт., 2005).

И.А.Скворцов и соавт. (1989) выделяют 2 группы факторов, способных оказать отрицательное влияние на формирование клинической картины перинатальной патологии:
1. Дефицит или избыток сенсорных влияний – экстероцептивных (зрительных, слуховых, тактильных, кинестетических и др.).
- Одним из ранних существенных проявлений постгипоксических изменений является нарушение ультраструктуры синапсов (Боголепов Н.Н.,1998). Происходит «постепенное и очень деликатное послойное выключение головного мозга от самых верхних слоев коры до подкорковых ганглиев» (В.В.Стрельцов).
- Отсутствие нормального притока импульсов в ЦНС сопровождается повышением возбудимости НС. При этом возникают значительные нарушения поведения и эмоциональности. Соматосенсорная система (как и любая другая), будучи лишена нормального притока импульсов, становится аномально возбудимой (Рутман Э.М. и соавт., 1987). Отсутствие соматосенсорных раздражений как бы отрывает внутриутробный автоматизм от реального его использования. Это прекрасно прослеживается у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Как последствие – повышенный тонус скелетных мышц.
2. Отклонения в составе различных молекулярных компонентов обеспечения контактов и информационного обмена между нейронами.

Абилитация детей с перинатальной патологией.

«Активация систем адаптации».

Профилактические мероприятия во внутриутробный период.
Базой для возникновения двигательных нарушений у будущего ребенка может стать воздействие диссипаторов (патологических стрессоров) на организм беременной. В это случае происходит торможение гестационной доминанты и подавление двигательной активности плода, что приводит к задержке развития плода и к возникновению его физиологической незрелости (Скупченко В.В. и соавт. 1994). Поэтому, по мнению Е.П.Бомбардировой и соавт., необходимо проводить раннее начало коррекции и оптимально опережающее лечение (антенатальное, интранатальное, раннее постнатальное).
Профилактика перинатальной патологии у новорожденных во внутриутробном периоде направлена на снижение и предупреждение гипоксических состояний плода и будущего ребенка. Некоторые наблюдения:
- Использование медикаментозных средств для лечения и профилактики гипоксии плода не достаточно эффективно, т.к. более 70% патологии ЦНС новорожденных обусловлено гипоксией плода, несмотря на проводимую лекарственную терапию (Абрамченко В.В., 1990).
- Сегодня на первое место выдвигаются физические методы профилактики гипоксических состояний плода. Общая и специальная двигательная активность беременной в значительной степени будут способствовать этому. Т.С.Кривоногова и соавт. (2003) наблюдали хороший эффект при назначении беременным адаптационной дыхательной и аква-гимнастики. Выполнение дыхательных упражнений ежедневно по 2-3 раза и занятия аква-гимнастикой 2-3 раза в неделю позволяют уменьшить материнскую заболеваемость в 1,5 раза, а перинатальную заболеваемость в 2 раза.
- Положительный эффект при задержке развития плода получен в случае применения адаптивной тренировки вибро-акустической резонансной (ВАР) индукции его двигательной активности. ВАР стимуляцию проводили циклами по 5 процедур ежемесячно с 34-36 недель беременности до сроков родов. После процедуры двигательная активность плода увеличивалась в двое, улучшалось кровообращение. Исходы родоразрешения улучшились в 2,4 раза в сравнении с контрольной группой (Потапов В.А. и соавт., 1994).
- Дети, прошедшие курс пренатальной профилактики по методу СОНАТАЛ (Лазарев М.Л., 1983) по многим показателям нейрофизического развития демонстрируют более высокие результаты, чем сверстники, не получившие пренатальное воспитание (Лазарев М.Л., 2011, с. 88-89).

Абилитация в постнатальный период.

Процесс восстановления неврологических функций носит многофазовый характер. Фаза быстрого восстановления связана с воздействием на изменение метаболизма мозга, носящего вполне обратимый характер. Именно в эту фазу интенсивная терапия способствует стимуляции обратного развития патологии и активному предупреждению последующей гибели нейронов (апоптоз), сведению к минимуму остаточных явлений (Барашнев Ю.И., 1997). Терапию антиаллергическими (антисеротониновыми) и спазмолитическими препаратами при перинатальной патологии ЦНС и шейного отдела позвоночника необходимо проводить с первых 2 часов после рождения (Плеханов Л.А., 2006).
Однако, применение медикаментозных средств у детей всегда связано с опасностью возможных побочных воздействий этих препаратов. В комплексной реабилитации детей первого года жизни необходимо отдавать предпочтение не медикаментозным методам, где центральное место занимают различные методы афферентной терапии, из них одним из самых эффективных является лечебная физическая культура. Существующие в настоящее время программы физической реабилитации у детей первого года жизни представлены стандартными комплексами лечебной гимнастики. Традиционная методика реабилитации показала низкое влияние на коррекцию нарушений сенсорных функций, безусловно-рефлекторной деятельности и мышечного тонуса, что подтверждено незначительным улучшением данных показателей у детей группы сравнения (Налобина А.Н. 2013).
А.С.Батуев и соавт. (1998) считают, что именно в первые месяцы жизни в большинстве случаев завершается формирование адаптивной структуры мозговой активности. И наоборот, недостаточ¬ность активных (рефлекторных) движений у новорожденного ребенка может привести уже в 4-5 месяцев к формированию клинической картины ДЦП (Серганова Т.Н., 1995).
Широко применяемые пассивные упражнения в период новорожденности применимы только при разработке контрактур и для помощи пациенту (в специально оговоренных случаях) (В.В.Текорюс, 1984).
Комплексная стимуляция статико-моторного развития ребенка с момента рождения, по мнению Л.А.Хавхун (1994) и Ю.И.Барашнева (1997), позволяет устранить нарушения в двигательной сфере уже в первом полугодии. За период, продолжающийся до 9-12 месяцев, когда происходит наиболее интенсивная компенсация функций, появляется возможность восстановить функции ЦНС до возрастной нормы даже при наиболее тяже¬лом гипоксически-травматическом поражении. Родители замечают, что самостоятельные движения стимулируют эмоциональное и интеллектуальное развитие ребенка (Butler C. и соавт., 1983).

Основные задачи абилитации детей с перинатальной патологией (Е.П.Бомбардирова, соавт., 2005):
- Раннее начало коррекции. Оптимально опережающее (антенатальное, интранатальное, раннее постнатальное) лечение.
- Индивидуализация лечебно-реабилитационных воздействий — учет характера и степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени зрелости ребенка (гестационный и постконцептуальный возраст), индивидуальных конституционально-генетических характеристик.
- Применение протоколов (формуляров) ведения новорожденных не противоречит индивидуальному подходу. Использование «индивидуального потенциала компенсаций».
- Подход к больному ребенку с позиций целостности организма, что предполагает коррекцию не только и не столько неврологических расстройств, сколько нейро-соматических нарушений.
- Комплексное использование различных средств лечения и реабилитации (фармакопрепараты, физические факторы, эстетопсихотерапия и кондуктивная педагогика).
- Этапность и преемственность при проведении реабилитации пострадавших детей, коллегиальность при назначении терапевтических схем и оценке их эффективности.
- Гуманизация диагностических и лечебно-реабилитационных процедур: в последние годы установлена крайне негативная патофизиологическая роль боли у новорожденных детей.
- Оздоровление окружающей среды («терапия среды») и тесное взаимодействие медиков с семьей больного ребенка на всех этапах лечения и реабилитации.

Г.А.Суслова и соавт. (2004) считают, что методы лечебной физкультуры можно применять с самого рождения, а В.А.Качесов (2001-2002) рекомендует «сразу после родов и первичной обработки ребенка, положить его на животик и провести приемы реабилитации, соответствующие прохождению плода по родовым путям».
Сам факт пеленания новорожденного может уже включить механизмы реабилитации: тугое или свободное, а также укладка рук, ног – выполняется в зависимости от состояния тонуса мышц. При гипотонии мышц - во время пеленании руки укладываются на грудь в положении флексии, а при гипертонусе шейных мышц - под голову и шею укладывается низкая подкладка.
Выбор реабилитационных воздействий с позиций целостного организма:
1. Стабилизация регулирующей роли ЦНС.
2. Восстановление (улучшение) двигательных рефлекторных реакций.
3. Нормализация основных обменных процессов. Усиление трофических процессов в мышцах и в нервных центрах.

Степень восстановления нарушенных двигательных функций связана с объемом и глубиной поражения двигательного анализатора, с локализацией поражения:
1. Кора головного мозга осуществляет контроль за ходьбой в вертикальном положении.
2. Передние отделы головного мозга способствуют подавлению примитивных механизмов рефлекторных мышечных реакций. (Например, у здоровых детей в норме двигательные синергии должны исчезнуть к 2 годам. Перхурова И.С. и соавт., 1996).
3. Средний мозг выполняет антигравитационную функцию.
4. Спинной мозг контролирует первые примитивные движения рук и ног.

Е.В.Евкушева и соавт. (2013), в зависимости от уровня поражения ЦНС, предлагают следующую схему реабилитации:
1. При церебральном поражении верхнего мотонейрона нарушение регуляции движения обусловлено в первую очередь снижением корковой активации первичной сенсорной области и уменьшением возбудимости корковых мотонейронов.
Первоочередными задачами нейро-реабилитационного процесса являются методы воздействия. Прежде всего на кортикальном уровне или модуляция кортикальной возбудимости, например транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) постоянным током или прямая текущая ТМС.
2. Изолированное поражение ЦНС на уровне спинного мозга в первую очередь влияет, как на восходящий сенсомоторный поток по быстропроводящим чувствительным волокнам задних столбов спинного мозга и связанными с ними стволовыми и спиноталамическими структурами, так и на нисходящий кортико-спинальный поток.
При очаговом поражении спинного мозга точкой приложения восстановительного лечения должна быть активация восходящего афферентного потока, например функциональная электростимуляция, различные варианты кинезитерапии и физиотерапии с использованием большого количества сенсорных стимулов; включение действующих уровней управления сенсомоторного поведения при помощи БОС.

Методы восстановления нарушенных связей (Михайлов В.П., соавт., 2001):
1. Максимальная работа экстеро- и проприорецепторов. Особое значение имеет не вид или сила раздражителя, а его частота. "Создание искусственного афферентного поля в тета- и альфа-диапазонах через сохранные анализаторы, на наш взгляд, защитит неповрежденные связи и позволит ускорить процесс саногенеза".
Максимальную работу проприорецепции можно осуществить с помощью PNF. Одно из начальных И.П. – «поза эмбриона лежа на боку».
2. Метод "активного отдыха" полушария (применение, соответственно, "искусства" или математики).

Качество реакции организма на стрессор обуславливается его физиологической и биологической значимостью. Процесс адаптации к новым движениям сопровождается формированием доминирующих функциональных систем - "доминант" ("органов поведения"). Они обеспечивают межцентральную координацию в нервной системе и представляют собой динамический и непрерывно настраивающийся процесс, переводящий организм на более высокий уровень функционирования (Косимов С.А. и соавт., 1955; Меерсон Ф.З., 1993; Крыжановский Г.Н., 1996). Одновременно доминанта обуславливает торможение других систем по принципу межсистемных отношений.
По мере освоения двигательных навыков движения становятся автоматическими, упрощаются по своей структуре, возрастает скорость выполнения. За определенный исторический промежуток времени приобретенные автоматизмы могут превращаться во врожденные. Необходимость в высших формах управления движениями, достигшими совершенства, снижается. Место расположения управления ими в мозге опускается с более "высокого" уровня на низовые уровни, где располагаются центры, осуществляющие управление врожденными рефлексами, - к структурам среднего и промежуточного мозга и к соответствующим отделам коры головного мозга (Хрипкова А.Г. и соавт., 1982).
Появляется новый усложненный принцип функционирования, соответствующий структуре тех клеток мозга, которые ранее были немыми. Все это позволяет предупредить задержку интеллектуального развития, которая обязана своим появлением отсутствию сенсорного опыта. Очаговые поражения сенсорной зоны нередко проявляются так называемыми "афферентными парезами" (Кукуев Л.А., 1986).
При повреждении ЦНС возникает новое явление – начинают формироваться новые – патологические интеграции ЦНС. Они становятся генераторами патологического усиленного возбуждения, которое уже само может вызвать формирование новых патологических генераторов.
В процессе реабилитации с целью ликвидации хронической патологической системы в ЦНС должна формироваться новая положительная доминанта, которая будет "расшатывать" и дестабилизировать патологическую, в том числе, и путем использования обычных физиологических систем и создания высоких мотиваций у пациента.
Одновременно с формированием новой доминанты происходит минимизация мозговой территории, занимаемой уже усвоенными психическими функциями, а освобождающиеся мозговые клетки готовы для новых, более сложных видов деятельности (Крыжановский Г.Н., 1996). В формировании системной организации интегративных процессов прослеживается общая закономерность эволюционного развития - переход от локальных реакций мозговых структур через генерализованные к регионарно специфическим, включенным в единую функциональную систему (Хрипкова А.Г. и соавт., 1982).
После такой перестройки функции ЦНС низшие уровни начинают получать от высших новую информацию, содержащую уже не принцип функционирования, а сам его результат (Визель Т.Г., 1996).
Обратная связь обеспечивается сигналами, поступающими с рецепторов мышц и сухожилий, которые необходимы для формирования статики и локомоций и для совершенствования эффекторных путей. Управление движением все больше осуществляется передними отделами больших полушарий.

Структура методов абилитации.
Большое значение в методиках функциональной реабилитации таких детей, уделяется учету особенностей филогенетического и онтогенетического развития человека.

Основная цель абилитации состоит в более ранней, по возможности, подготовке ребенка к восприятию ощущений физиологичного положения туловища, головы, рук, ног и основных движений, в стремлении достичь активного и правильного выполнения необходимых движений (Серганова Т.И., 1995).
Стимуляция соответствующей возрасту безусловно-рефлекторной деятельности, статических и локомоторных функций по этапам онтогенетического развития ребенка, помогает перевести врожденные рефлексы основных движений в активные движения. Одновременно происходит активация нормального психомоторного развития ребенка.
Однако следует учитывать, что преждевременная активизация выс¬ших отделов приводит к недоразвитию низших. Развитие идет поэтапно, и нужно стараться максимально реализовать условия, необходимые для прохождения каждого этапа.

Основой абилитации больных с перинатальной патологией является адекватное применение и сочетание двух направлений: гимнастика (аналитическая, синтетическая) и рефлекторный массаж.

Этиологический фактор в абилитации детей с перинатальной патологией существенной роли не играет (В.П.Кузнецов и соавт., 1994).

Лечебные мероприятия в процессе абилитации: классический массаж (в т.ч. методика отсасывающего массажа), "гомеопатические дозы" рефлекторного массажа; "аэробика"; пассивная гимнастика. Адаптогены. Диета.
Мероприятия, в которых сочетаются лечение и абилитация: ЭМИ КВЧ, БРТ, ИРТ, гомеопатия. Они вызывают эффект «слабых воздействий».
Мануальная терапия и остеопатия - могут рассматриваться как гармоничное сочетание абилитации и лечения.

В зависимости от возраста ребенка Е.П.Бомбардирова и соавт. (2004) определяют следующие задачи:
1-2,5-3 месяца. Основные усилия направлены на формирование системы условных ориентировочных реакций и исследовательского поведения у ребенка. Стимуляция интереса к окружающим объектам и общению со взрослыми.
На 1-м месяце жизни ребенка для развития активного внимания и познавательной деятельности большое значение следует придавать становлению функций фиксации и прослеживания, слухового сосредоточения (Асанова Л.М. и соавт., 1988).
2,5-3–5-6 месяцев. Укрепление корково-подкорковых, корково-корковых и межанализаторных связей. Расширение моторных навыков и способов взаимодействия с предметами.
6–9-10 месяцев. Стимулирование процесса образования в коре мозга внутрианализаторных и межанализаторных связей, обеспечивающих взаимосвязь отдельных ощущений. Формирование совместных игровых действий.
9-10–12 месяцев. Формирование интегративных связей.

Е.П.Бомбардирова и соавт. предлагают следующую схему ведения детей с перинатальной патологией. Новорожденные не только с тяжелыми, но и со средне-тяжелыми проявлениями перинатальной патологии ЦНС переводятся, как правило, в отделение «второго этапа» (отделение патологии новорожденных, отделение для недоношенных детей). Задачи этого этапа — дальнейшая оптимизация адаптационных процессов, лечение сопутствующих (как правило, инфекционно-воспалительных) заболеваний и начало собственно реабилитации , т.е. коррекции неврологических нарушений.
Третий этап реабилитации — это специализированные стационары (отделение неврологии раннего возраста, центр реабилитации маловесных и недоношенных детей, центр коррекции), амбулаторные отделения реабилитации детских поликлиник (стационар-замещающие технологии).
На всех этапах реабилитации перинатально пострадавших детей необходимо активное участие семьи больного ребенка; по показаниям, в конце первого — начале второго года жизни возможно привлечение специализированных детских дошкольных учреждений (группы коррекции в яслях и детских садах, центры коррекции).
На втором и третьем этапах реабилитации используются практически одинаковые средства и методы, хотя выбор их зависит от индивидуального патокинеза болезни и эффективности коррекции на предыдущем этапе.

Р.Ф.Шавалиев и соавт. (2013) предлагают следующую схему абалитации детей с перинатальной патологией.
На первом этапе абилитации в отделении реанимации новорожденных и в палатах интенсивной терапии: осциллирующие матрасики, метод «кенгуру», лечение положением — укладки, специальные подушки валики, «гнезда», «коконы». Начиная с 1-й недели жизни применяется тактильно-кинестетическая стимуляция ладоней и стоп. Метод разработан и апробирован в Научном центре здоровья детей (НЦЗД) РАМН, разрешен к применению у крайне маловесных детей первых недель жизни. Установлено положительное влияние на ферментные системы незрелого организма, формирование рефлекторных реакций и последующее становление предречевых проявлений.
На 2-м этапе абилитации в отделении патологии новорожденных используется лечебно-реабилитационная кроватка «Сатурн 90», сочетающая эффект сухой иммерсии и мягкий поверхностный вибрационный массаж. Кровать снабжена программным управлением для контроля и регулирования заданной температуры, а также для обеспечения непрерывной или дискретной флюидизации. Комбинированный эффект воздействия невесомости и мягкого массажа у новорожденного ребенка приводит к положительной динамике неврологической симптоматики и стабилизирует гемодинамические показатели.
- Организована школа матерей, в программу обучения которой включены вопросы реабилитационных методик, в частности обучение матерей приемам тонкого пальцевого тренинга.
Лечебная физкультура. Оптимальным сроком назначения ЛФК доношенным детям с перинатальными поражениями нервной системы при легкой степени поражения можно считать 14-й день жизни, при средне-тяжелом поражении — 21-й день, при тяжелом поражении — 28-й день. Срок назначения сдвигается на 7 дней при недоношенности II степени и на 10 дней при недоношенности III степени, при наличии кровоизлияния применение ЛФК сдвигается до стихания острых явлений — в среднем на 2—3 нед.
Новорожденные с крайне тяжелыми состояниями раннего неонатального периода переводятся на следующий этап реабилитации в отделение детей грудного возраста (пациенты с бронхолегочной дисплазией, фетальными гепатитами, тяжелой патологией нервной системы).

Л.А.Плеханов (2006) предлагает следующий алгоритм при перинатальной патологии шейного отдела позвоночника:
- иммобилизационная терапия (полужесткий воротник Шанца, позволяющий создать положение напряжения передней продольной связки и расслабления задней продольной связки позвоночника);
- укладка пораженной конечности;
- устранение болевого синдрома (седативные препараты, местная терапия вертебрального болевого синдрома);
- нейропротективная, антиапоптозная терапия в остром и восстановительном периоде;
- сосудистая терапия при подтверждении сосудистых нарушений допплерометрическим методом (транскраниально и сосудов шеи);
- местная физиотерапия;
- симптоматическая терапия – моделирование тонуса мышц (баклофен и др.);
- методы нейромоторного воспитания (ЛФК, склеротомный массаж, др.); метамерная стимуляция; терапия соматического заболевания и устранение нарушения витальных функций.
По мнению Л.А.Плеханова (2006), при перинатальной патологии центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника, терапию антисеротониновыми препаратами, оказывающими положительное влияние на эмоциональное состояние человека, необходимо проводить с первых 2 часов после рождения.

Активация систем адаптации.
Основу абилитации и реабилитации составляет активация систем адаптации - таким путем осуществляется наиболее эффективное восстановление, гармонизация и улучшение функции патологически работающих систем. Этим она отличается от лечения.

Организм человека – сложная саморегулирующаяся cистема, функционирующая только при наличии стрессора - в процессе адаптации к нему. Это неуравновешенная (нелинейная) термодинамичная система.
"Если организм в своем перемещении достигает более благоприятных жизненных условий движение прекращается" (Чукова Ю.П., 2002). Это требует, в том числе, проведения не выжидательной, а превентивной тактики в случае возможного формирования двигательных нарушений на рефлекторном уровне.

Мозг человека растет и развивается исключительно благодаря его использованию. Чем чаще используются чувствительные и двигательные рецепторы в раннем возрасте, тем больший объем занимает мозг в процессе своего развития.
Только две системы в организме человека обладают способностью возбуждаться и проводить возбуждение – нервная система и мышцы. На этом фоне первичная двигательная активность плода и новорожденного обеспечивает мозг постоянной информацией, которая влечет за собой модуляцию синаптических контактов.
У здорового ребенка примитивные рефлексы подавляются и трансформируются в сознательные и сложные движения. Не случайно А.Белова (1998) подчеркивает, что необходимо возможно раньше переходить от выполнения «абстрактных» гимнастических упражнений к тренировке простейших бытовых навыков.
Умеренное повышение физической активности в сочетании с большим количеством социальных контактов приводит к усилению нейрогенеза и повышению эффективности синапсов, улучшению памяти и обучаемости (Ярыгин К.Н., соавт., 2012).
Воздействовать на системы адаптации можно несколькими путями. За основу можно взять 2 основных метода:
1. Психо-эмоциональная стимуляция.
2. Физические методы, - где базовыми являются рефлекторный массаж и физические упражнения.
Такое воздействие на организм пациента можно начинать с периода новорожденности.

Психо-эмоциональная стимуляция. Процесс абилитации как никакая другая процедура очень тесно связан с психо-эмоциональным воздействие на пациента и его адекватным участием в реабилитации.
- Эффективность реабилитации прямо пропорциональна уровню интеллекта, которому отводится значительная роль в активации систем адаптации (Крыжановский Г.Н., 1996). В первую очередь это относится к самому реабилитатору.
Классическим примером положительной роли сознания в реабилитации может быть пример Дикуля. В своей книге он написал: "Через 6 месяцев упорного труда у меня появилось ощущение напряжения мышцы". Становится понятным, что дело здесь не в "тренажерах Дикуля". Аналогичную историю описал С.М.Бубновский.
- Роль эмоций и мотивации в абилитации невозможно переоценить. Максимально положительные результаты абилитации достигаются при условии активного участия самого пациента в этом процессе. Только сознательное выполнение команд реабилитатора способствует эффективной абилитации.
Родители отмечают, что самостоятельные движения стимулируют эмоциональное и интеллектуальное развитие ребенка (Butler C. и соавт., 1983).
- Определяющим весь ход формирования поведенческих реакций являются эмоции. Они направлены на мобилизацию вегетативного обеспечения адаптации и на формирование адекватного поведенческого двигательного компонента. Уже в утробе матери плод улыбается, когда смеется мать и хмурится, если она ругается.
В период новорожденности эмоциональное воздействие, основанное на интонациях, оказывает существенное влияние на состояние тонуса мышц, поведение ребенка, его участие в выполнении движений.
В раннем детском возрасте память непроизвольная, но выборочная – связана с положительными стрессами. На этом фоне важный вариант непроизвольной памяти – импритинг, основанный на особой чувствительности её структур к внешним воздействиям в один из самых критических периодов развития мозга – в период новорожденности (в другие возрастные периоды его не может быть)(Доронин Б.М., соавт., 2007).
Роль психо-эмоциональных реакций в развитии ребенка возрастает с каждым месяцем жизни. Даже при задержке нервно-психического развития пациента можно стимулировать его двигательную активность, изменяя и подбирая собственное эмоциональное состояние, тональность голоса, адекватность собственных реакций на поступки и поведение пациента.
Наблюдения В.И.Тамбовцевой и соавт. (1985) показали, что поступление ребенка в новые микросоциальные условия до 5-месячного возраста сопровождается более адекватными реакциями адаптации (по оценке Л.Т.Журба, это 28-30 баллов). Если ребенок поступает в новые микросоциальные условия в возрасте 7-8 месяцев и старше, то можно ожидать неблагоприятную реакцию адаптации (оценка составляет 22-24 балла), что сочетается с сниженной двигательной активности, стойкими проявлениями эксудативного диатеза и т.д.
Дети дошкольного возраста быстрее адаптируются к режиму дошкольных учреждений при целесообразном увеличении их двигательной активности (Боровик Г.А., соавт., 1973).
Систематическое выполнение упражнений детьми с 4 лет с определенными заданиями содействует улучшению двигательной координации и выработке внимания у детей с легкой церебральной дисфункцией (Knourkova M., 1984) ("активная гимнастика"!).
Наличие положительного эмоционального фона, кроме всего прочего, стимулирует и творческую активность пациента. Можно вспомнить, что долговременная память хранит именно смысловую или событийную составляющие информации (Захаров В.В., 2000).
Вербальная активация, усиливающая роль 2-й сигнальной системы в процессе абилитации (сознательно или рефлекторно), включена в работу реабилитатора, начиная с самого раннего возраста пациента.
Очень важное значение имеют интонация и повелительное наклонение. Если реабилитатор вкладывает свои пальцы в кисть ребенка и слегка подтягивает его за руку - нет реакции, когда же он подает команду "садись" – пациент начинает выполнять необходимое движение. В некоторых случаях даже отрицательные эмоции самого ребенка (например, когда ребенок неконтактен) способствуют активному напряжению мышц и выполнению заданного движения. Такая методика ускоряет процесс отработки основных движений.

Рефлекторный массаж и физические упражнения.
Решение многих проблем абилитации возможно только при условии, если физические упражнения и массаж, станут стрессорами, вызывающими в организме реакции систем адаптации на уровне компенсации (восстановление функции) или/и гиперкомпенсации (повышение функционального порога здоровья). Во всех случаях нагрузки на системы адаптации должны составлять 51-75% от функциональных возможностей конкретного пациента и его отдельных систем (Аршин В.В. и соавт., 1997).
Рефлекторный массаж мы ставим на первое место, т.к. имеем положительный опыт наблюдения в случае применения рефлекторного массажа «тяжелым» новорожденным начиная с 7-го дня жизни. Массаж новорожденного, который начат с первых суток жизни, оказывает нормализующее на нарушенное кровообращение головы, артериальное давление, ликворо-динамику и регуляторные механизмы в организме. Глубокий рефлекторно-мышечный массаж может применяться с первого дня жизни новорожденного. Особенно он показан при перинатальной патологии нервной системы и ее резидуально-органическими последствиями (Аксенова А.М. 1997-2012). О.В.Колесников (1990) наблюдал эффективность точечного паравертебрального массажа при перинатальной патологии при применении с 10-дневного возраста.

Наличие у новорожденного примитивных тонических рефлексов требует с первых недель его жизни применения упражнений, выравнивающих позно-тонические реакции, способствующие снижению сгибательного мышечного тонуса, наиболее полному уравновешиванию тонуса сгибателей и разгибателей (Серганова Т.И., 1995).

Для выполнения рефлекторных упражнений следует придавать ребенку такую позу (исходное положение), которая максимально способствовала бы стимуляции лабиринтных выпрямляющих реакций:
- в ИП лежа на животе повышается тонус мышц-сгибателей и снижается в антагонистах;
- в ИП лежа на животе активнее работает рука, в сторону которой повернута голова;
- в ИП лежа на спине снижается гипертонус мышц-сгибателей.
Чем чаще выкладывать ребенка на живот, тем быстрее и лучше он начнет ползать, тем быстрее он будет развиваться, тем быстрее будет расти его мозг. Не следует бояться выкладывать младенцев на пол. Пол - это атлетический манеж для ребенка.

Методика подавления активности нередуцировавшегося шейно-тонического рефлекса (К.А.Семенова).
- Укладка. На кушетке лежа на спине: под голову высокая подушка, руки согнуты и скрещены на груди, под колени подложен валик, бедра свободно разведены, стопы в туторах (похоже на "позу эмбриона") – растягиваются разгибатели бедер и уменьшается подошвенное сгибание стопы при разгибании бедра.
Релаксация мышц таза и ног в течение нескольких минут. Затем валик из-под коленей удаляется и облегчаются пассивные и активные разгибания бедер.
- ИП лежа на спине на кушетке. Руки разогнуты и разведены в стороны – фиксируются мешочками с песком. При повороте (пассивно, активно) влево – сгибается левая рука (пассивно или активно) - "достать носик, глазки" и т.п. Повторить в другую сторону.
Стимуляция: звуковая, зрительная, тактильная.
Движение выполняется и закрепляется только правильное.
У старших детей это движение лучше отрабатывается после 30-70 минутной растяжки.
- После отработки этого движения в ИП лежа, оно отрабатывается в ИП сидя.
- Укладка с разведением бедер (тягами, грузами) на 30-60 мин. Для облегчение растяжения приводящих бедра через каждые 10-15 минут такой укладки выполняется растяжка отводящих бедра: бедро приводится (можно даже скрещивать бедра).
После этого приступить к занятиям ЛФК.

Приемы торможения тонической рефлекторной активности и облегчения движений (Bobath K., 1996):
а) И.П. - лежа на спине. Максимально выражена экстензорная спастичность в результате влияния лабиринтного тонического рефлекса. Необходимо придать позу “эмбриона” - руки скрещены на груди, ноги слегка отведены, согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Затем плечевой пояс выносится вперед и слегка отрывается от опоры.
Ответная реакция - ребенок должен поднять голову.
б) И.П. - лежа на животе. Максимально выражена рефлекторная спастичность в результате влияния лабиринтного тонического рефлекса. Методист становится позади ребенка и приподнимает плечевой пояс вверх и назад прямо или с небольшой ротацией. Ноги в это время должны быть зафиксированы в положении разгибания каким-либо приспособлением (пояс, мешочек с песком на область ягодиц).
Ответная реакция: ребенок должен поднять голову.
По мере облегчения коррекции положения и улучшения тонуса мышц и связок, начинается стимуляция двигательных навыков - с помощью рефлекторной (и/или активной) гимнастики.

Большую помощь в дальнейшей абилитации могут оказать рудиментарные рефлексы, которые имеются у новорожденного. Их задача состоит в предварительной адаптации к жизни в окружающем мире.

Название рефлекса  Время появления Время существования Уровень формирования
Рефлекс Ландау    С рождения            3 года        Спинной мозг
Нижний хватательный       12 нед.       Пожизненно Поясничное утолщение
Рефлекс опоры       20 нед.          1-1,5 мес.                     -
Шаговый рефлекс            -                 -                   - 
Р. ползания Бауэра            -                 -                   - 
     
 Эти примитивные рефлексы у здорового ребенка трансформируются в сознательные и сложные движения. При перинатальной патологии рудиментарные рефлексы можно использовать для наработки отсутствующих статических положений и двигательных реакций. На их базе легче отрабатывать новые движения (было бы хуже, если бы их вообще не было) (Серганова Т.И., 1995).

Моторные реакции активнее вызываются дозированным давлением на соответствующие рефлекторные точки пациента, находящегося в определенном положении на животе, или на боку (методика PNF).
Для стимуляции лабиринтного тонического рефлекса в ИП лежа на животе можно использовать следующие упражнения:
- Методист кладет одну руку под подбородок, а другой касается стоп ребенка. Ответная реакция - ребенок отталкивается ногами и двигается вперед.
- Методист кладет одну руку под подбородок, а другую - под живот и слегка подтягивает ребенка вперед. Ожидание/вербальная стимуляция ответной реакции: ребенок должен самостоятельно начать производить ползающие движения ногами.

Пример стимуляции рефлекторных реакций и перевода их в активные движения. Несколько раз в день в ладонь ребенка вкладывать карандаш или подобный предмет и пассивно отрабатывать захват его кистью по 5-6 раз подряд до закрепления активного хватательного рефлекса. Проводится поглаживание наружного края кисти от кончика мизинца до запястья. После занятия пальцы кисти фиксируются "липкой лентой" на 2 часа.
Следующий этап - движения в дистальных и средних отделах конечностей; формирование манипулятивной и опорной функций кисти и пальцев. Мелкая моторика для пальцев особенно важна при наличии мозжечковых нарушений. При подкорковых нарушениях необходимо дополнить движения в проксимальных отделах конечностей.
Своевременная и более быстрая выработка условных двигательных рефлексов создает условия для активизации работы сенсорного аппарата. Одновременно происходит совершенствование функции управляющих систем спинного мозга, которые начинают активнее управлять процессом.
Возможность осуществлять контроль за выполнением рефлекторного движения позволяет нормализовать движения у грудных детей с синдромом мышечной дистонии и с угрозой формирования стойкого повышенного гипертонуса. Таким образом можно осуществлять профилактику развития ДЦП.
Чрезмерная интенсификация активности рудиментарных рефлексов может привести к задержке их утраты и, соответственно, к задержке развития ребенка (Никитюк Б.А., 1994). После 1 года жизни - фаза восстановления охва¬тывает неопределенный период.

Функциональная абилитация базируется на кранио-каудальных закономерностях становления движения и последовательности усложнения поз и положений. Поэтому она должна соответствовать этапам развития здорового ребенка: движения головой -> работа руками -> повороты туловища -> ползание -> вставание.
Такой подход к абилитации, а также возможно максимально ранее использование аксиальной гравитационной нагрузки, имеет существенное значение в последующем формировании структуры мышц. В раннем постнатальном периоде нейроны, иннервирующие фазические и тонические мышечные волокна, не дифференцированы. Дифференциация начинается в первые недели жизни (Скупченко В.В. и соавт., 1994; Попелянский Я.Ю., 1997) и особенно активно она происходит в процессе реализации антигравитационных реакций - формирование вертикальной позы и локомоторных движений. В случае незрелости разных структур при задержке внутриутробного развития происходит разлад цереброспинальной моторной системы с расстройством фазотонного гомеостаза. Вследствие дефицита трофических нервных влияний и функциональной активности не реализуется дифференцировка мышц на тонические и фазические (Скупченко В.В., 1995).
Таким образом вырабатываются активно-рефлекторные движения, соответствующие возрасту ребенка (согласно онтогенетической последовательности), причем, в первую очередь, проводится становление движений туловища и проксимальных частей конечностей. Это облегчает и создает благоприятные условия для последующей разработки дистальных отделов конечностей (Качесов В.А., 1999; Перхурова И.С. и соавт., 1996). Цель - развитие навыков контроля положения тела, формирование опорной функции конечностей и стимулирование координированной мышечной активности.
Чем дальше от очага поражения находятся двигательные нарушения, тем скорее они освобождаются от торможения и быстрее восстанавливаются функции. Статическое напряжение проксимальных мышц облегчает динамическую работу дистальных (Кабат). В каждом случае следует настойчиво проводить активную стимуляцию с целью прорыва афферентной информации через барьер, препятствующий функционированию систем более высокого уровня.

Поэтапно ребенок учится переворачиваться со спины на живот, затем присаживаться, ползать на четвереньках и ходить. Можно заметить, что каждому этапу двигательного развития соответствует свой психический и интеллектуальный этап: сначала малыш фиксирует взгляд, потом следит за игрушкой, улыбается, гулит, смеется в полный голос, произносит первые слоги, знает всех домочадцев по именам, показывает пальцем, берет и несет игрушки и учится еще многому, многому другому. Они составляют основу для моторной реабилитации пациентов разных возрастных групп - новорожденных, детей, подростков и взрослых.
Изначально ребенок обучается выполнять перекрестный паттерн движений. Базу этих движений составляют рефлекса ползания и рефлекса переворота. Эти «глобальные модели» являются частью различных двигательных актов человека – хватания, ползания и ходьбы - и влияют на управление телом в целом и его вертикализацию.

Любая процедура реабилитации неврологических больных при гипертонусе мышц начинается с пассивной и активной разработки контрактур, и растяжения этих мышц.
При гипертонусе и гипервозбудимости мышцы сеанс начинается с адаптации ребенка к процедуре - его седатация и расслабление: в позе "эмбриона", «кенгуру» покачивание ребенка вверх-вниз, вправо-влево - до достижения расслабления мышц; процедуру можно выполнять в положении реабилитатора сидя на полу или на большом мяче (с последующим переходом к выполнению упражнений).
Для предупреждения формирования патологических и несимметричных поз при укладках используется "принцип наоборот": частая укладка и фиксация ребенка в противоположные (корригирующие) позиции.
Пациент на 15-30 мин. укладывается в положение коррекции имеющихся контрактур, а для фиксации конечности в заданном положении используются фиксаторы (обвязки) или мешки с песком.
Необходим постоянный контроль за состоянием кровообращения в конечности (после восстановления кровообращения процедуру можно повторять несколько раз). Во время перерыва можно применять расслабляющий массаж напряженных мышц и рефлекторную активацию мышц, которые не достаточно активны в фиксации положения коррекции.
По мнению Г.Б.Мишина и соавт. (2003), при неврологической патологии растяжка в течение нескольких минут дает разогревательный эффект, в течение 30 мин. - достаточно для поддержания имеющейся длины мышцы, но для того, чтобы увеличить длину мышцы, необходимо 6 часов.
При появлении болей и усилении спастичности процедуру прекращают, а в дальнейшем изменяют методику выполнения процедуры.
В дальнейшем корригирующая укладка используется с целью подготовки к занятию ЛФК, во время занятия – для облегчения движений, а также после процедуры – фиксация достигнутой коррекции.
На протяжении выполнения любого упражнения и при любом И.П. необходимо осуществлять контроль за физиологическим и функциональным положением туловища и конечностей.
При мышечной гипотонии важное значение имеется онтогенетическая направленность формирования комплекса упражнений в сочетании с классическим и рефлекторным массажем.

Одну из основ формирования доминанты в процессе абилитации составляет изменение акцента от «выполнения упражнений» на «отработку основных движений», т.е. в основу положен принцип подбора и совершенствования методики выполнения движения, а не само упражнение. Перед реабилитатором стоит, практически, другая задача - используя различные упражнения и приемы, он должен научить пациента выполнять необходимое движение. Соответственно, смысловое значение самих физических упражнений почти полностью растворяется в методике их выполнения. Лечебную физкультуру не реально проводить по заранее разработанным комплексам, т.к. ежедневная работоспособность пациента обуславливается самыми различными факторами. Конечной целью ЛФК является достижение того, что должен уметь выполнять ребенок в данном возрасте, а возможно и несколько опередить.
Отработка основных движений сложный процесс, обусловленный состоянием и функциональной зрелостью опорно-двигательного аппарата, а также уровнем развития аналитико-синтетической функции головного мозга (Фомин Н.А. и соавт., 1991), а также с учетом онтогенетических особенностей развития организма.
Ее основу составляет аналитическая гимнастика: выработка и тренировка отдельных движений и поз. По мнению В.А.Епифанова (2003), она наиболее показана для реабилитации больных с гемипарезами и гемиплегиями, с не резко выраженным отставанием общего двигательного развития.
Аналитическая гимнастика включает следующие направления:
- Восстановление нарушенного тонуса мышц, способствующего формированию клинической картины статических и двигательных нарушений (по показаниям, расслабление или активное напряжение отдельных мышц).
- Коррекция определенных деформаций и увеличение объема произвольных движений в отдельных суставах.
- Формирование правильных координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.
- Коррекция функциональных нарушений и положений конечности и тела, характерных для ДЦП. Это позволяет последовательно включать в движение отдельные мышечные группы, избегая замещения.
Недостатком аналитической методики является то, что она почти не учитывает общих закономерностей развития двигательных функций у ребенка с ДЦП, но в сочетании с другими методиками (синтетическая гимнастика) значительно повышается качество реабилитации.
При составлении индивидуального комплекса упражнений необходимо учитывать множество факторов:
- Реабилитация начинается с движений, на которых пациент остановился в своем развитии и которые позволяют совершенствовать структуру двигательных актов.
- За основу берутся те движения, которые ребенок с затруднением, но может выполнить.
- Hачинать упражнение с элементарных движений и выполнять с небольшой амплитудой.
- К выполнению упражнения, которое абсолютно не получается, приступать не целесообразно.
- При затруднении в выполнении координированного, сложного движения, упражнение следует разбить на составные части.
- Hачинать упражнение с элементарных движений и выполнять с небольшой амплитудой.
- Вначале движение выполняется здоровой, а затем больной конечностью.
- Одновременное выполнение упражнения здоровой и больной конечностью.
- Выполнение симметричных упражнений сопровождается не симметричной работой мышц: слабые мышцы работают больше, сильные мышцы меньше. Несимметричная работа, приводит к усилению мышц с одной стороны. Например, наклонный способ письма, нарушает симметричность тонуса парных поясничных мышц спины и вызывает асимметрию за счет преобладания тонуса справа.
- Движение повторять до тех пор, пока не появятся признаки утомления или нарушения координации.
Подбирая упражнения для коррекции положения данной части конечности или функции конкретного сустава, следует проанализировать состояние окружающих мышц. Методика ЛФК в каждом случае зависит от физиологического положения конечности и тела в покое и качества выполнения движения. Необходим анализ всех возможных вариантов их проявлений. Например причинами появления "вальгусной установки стопы" могут быть:
- гипертонус/гипервозбудимость м/берцовой мышцы и нормальный тонус б/берцовой мышцы;
- понижен тонус б/берцовой мышцы и нормальный тонус м/берцовой мышцы;
- гипотония м/берцовой и б/берцовой мышц;
- повышен тонус мышц, отводящих стопу и понижен – приводящих.
В каждом случае методика реабилитации должна отличаться.

В тех случаях, когда мышцу не удается активизировать при помощи её основного (простого) движения, - можно использовать целостный двигательный акт (синтетическая гимнастика), в котором в процессе выполнения сложного движения происходит активация других мышечных групп. В данном случае используется ирритация возбуждения из одного двигательного центра в рядом расположенные двигательные центры.
- Выполнение любого упражнения в каждом конкретном случае может отличаться сочетанием статики и динамики, темпа, амплитуды, скорости и т.д. Это позволяет последовательно включать в движение отдельные мышечные группы, избегая замещения.
По мере наработки автоматизма выполнения движений мышцы-антагонисты, слабо сокращаясь, помогают выполнить движение точнее и без резкости. Управление движением постепенно переходит к низшим структурам мозга, а скорость выполнения движения резко возрастает.
- Использование закономерностей, описанных Ч.Шерингтоном (реципрокное торможение): сразу за возникновением какого-либо движения, возникают возбуждения в тех структурах ЦНС, которые ответственны за противоположное движение. Например, если необходимо растянуть икроножную мышцу, следует предварительно выполнить подошвенное сгибание стопы, а после этого лучше получится ее тыльное сгибание (Семенова К.А., 1999).
- Если ребенок выполняет движение без затруднения, его следует усложнить: изменить И.П., включить контроль за координацией и т.д.
- Пассивные упражнения можно применять для разработки контрактур и в качестве помощи пациенту для формирования первичных проприоцептивных ощущений положения и движения (Текорюс В.В., 1984).

Необходимо выделить такую особенность в методике активации систем адаптации в процессе реабилитации как возможность оказания помощи пациенту при появлении проблем с выполнением движения и учет условий, когда эту помощь оказывать нецелесообразно. Осознанная пациентом активность при решении поставленных задач не исключает помощи со стороны реабилитатора в тех случаях когда что-то не получается. Однако не следует смешивать помощь и пассивное выполнение движения ребенком. Помощь необходимо оказывать синхронно с усилиями, прилагаемыми пациентом для выполнения движения, но она очень строго ограничена установленными рамками.
Реабилитатор ИМЕЕТ ПРАВО помочь пациенту только в следующих случаях:
- Если помощь соответствует схеме задания и пациент без помощи не сможет правильно завершить выполнить упражнение (по ходу его выполнения).
- Когда помощь приходит "на мертвой точке" - пациент не в состоянии закончить начатое упражнение.
- Для фиксации (удержания) достигнутого положения.
- Для того чтобы с минимальной помощью можно было решить серьезную проблему.
- Подобрать более удобное исходное положение.
- Реабилитатор должен предвидеть, какие части движения могут выполняться неправильно и предупредить их появление. Например, зная, что пациент скрещивает ноги при ходьбе, предварительно между ними поставить перегородку (свою ногу).
- Прямой контакт (прикосновение) реабилитатора с пациентом должен быть минимальным по площади прикосновения к телу, по прилагаемому усилию, по продолжительности (лучше всего, только кончиками пальцев).
Оптимально - реабилитатор только показывает или вербально комментирует правильность выполнения движений пациентом.
Во всех случаях, только активная (сознательная) и рефлекторная гимнастика способствуют полной абилитации и реабилитации больного.

Отдельные методики абилитации и абилитации.
Особенности методики работы с руками. Нарушение тонуса мышц плечевого пояса расценивается как фактор, замедляющий моторное развитие и требует ранней реабилитации. Двигательная асимметрия руки является важным предвестником ДЦП, т.к. указывает на нарушение координации и переход в гемипарез. Они часто болеют в возрасте до 2 лет, часто до 5 лет имеют недостаточный рост организма (Georgieff M.K. и соавт.,1986).

Для активации ребенка применяются вербальная стимуляция ("эмоциональный фактор"), точечный массаж; у старших детей используется интерес к игрушкам.
Воспитание оптической реакции опоры на руках. Примерами активации афферентации могут быть упражнения, которые можно применять уже на втором месяце жизни ребенка:
- Реакция "падения на руки" и "гребенка". Большое внимание уделяется отведению 1-го пальца в сторону;
- стимуляция реакций кисти, предплечья при вялых параличах (колючими перчатками, мячиками).
- В ИП лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища. Ребенок должен привести руки к голове, ладони повернуты к плоскости.
Если движение рукой не получается, - повернуть голову к этой руке и он активнее её вынимает вверх: на стороне, куда повернута голова, понижается тонус разгибателей, особенно на руке, а на противоположной стороне повышается тонус сгибателей. Точечная стимуляция.
- Отработка упражнения "опора на кисти, предплечье". Если активная опора на руки не получается, следует приподнять голову ребенку и повернуть ее в эту сторону - появляется разгибательный рефлекс соответствующей руки.
- Катание на каталке, на тележке (отработка опоры на руки; активно переставлять руки). Стопы должны быть опущены вниз! При выполнении этого упражнения отрабатываются рефлекс разгибания спины, головы (верхний Ландау), разгибание ног и удержание таза (нижний Ландау).

Общефизическая подготовка (ОФП) направлена как на отработку всех основных движений, так и на восстановление и оптимизацию функции кардио-респираторной системы. Этот метод может считаться эффективным только при условии активного и сознательного участия пациента в процессе занятия.
Сочетание упражнений, направленных на формирование правильного двигательного акта с общеразвивающими упражнениями, дыхательными, а также при положительном эмоциональном фоне – гарантирует профилактику перетренировки ССС.

Анаболические упражнения (статические, тренировка выносливости) стимулируют основной обмен за счет физической работы. Особенностью анаболических упражнений является их способность, за счет выполнения тяжелой физической работы, замедлять темпы физического развития путем угнетения полового созревания и создания условий для продолжения эффективного лечения пациента.

Вестибулярные тренировки.
В методику ОФП, после освоения основных движений в данном И.П., подключаются упражнения, направленные на отработку устойчивости и равновесия.
Дизонтогенез вестибулярного комплекса с преобладанием активности подсистемы отолитов наблюдается после 2-4 месяцев жизни. Это имеет прямое отношение к патологическим мышечным реакциям, формированию спастичности и даже ригидности. Наружные мышцы глаза, являющиеся поперечно-полосатыми, подчиняются этим же механизмам (Доценко В.И., 1995).
Воздействие на отолитовый аппарат в первые месяцы жизни – до 2-3 лет («пассивная вестибулярная тренировка»). Ребенок помещается в кресло, подвешенное к потолку и его закручивают. При отпускании кресло начинает автоматически раскручиваться. Скорость - регулируется, меняется. Эти ускорения тренируют вестибулярный аппарат. Для старших детей можно применять кресло Барани.
В раннем возрасте 3-4 курса таких тренировок способствуют устранению патологических тонических рефлексов и формированию возрастных установочных рефлексов. Применение этого метода после 1,5-2 лет, при тяжелой патологии – не эффективно (Семенова К.А., 2012).
Вначале вестибулярные тренировки можно выполнять в более устойчивом И.П. По мере совершенствования устойчивости отрабатываются вращательные движения вокруг продольной оси тела. С этой целью можно применять сложно-координационные движения (диагональная гимнастика, занятия на мяче и т.п.).
Sellick K.J. и соавт. (1980) применили "специальную физиотерапию", направленную на стимуляцию вестибулярного аппарата, детям с ДЦП в возрастной группе от 8 мес. до 4,5 лет (16 сеансов в течение 4 недель). Наблюдения показали, что происходит значительное улучшение физического и умственного развития, грубой и тонкой моторики, пальценосовой пробы. По их мнению такое улучшение происходит не за счет стимуляции вестибулярного аппарата, а вследствие созревания ЦНС и тренировок.

"Кондуктивная педагогика" – основу составляют вербальная мотивация и активация движений. Ее цель - формирование в ЦНС новой положительной доминанты, которая будет "расшатывать" и дестабилизировать патологическую, в том числе, и путем использования обычных физиологических систем и создания высоких мотиваций у пациента.

В процесс реабилитации детей с патологией нервной системы эффективно работает верботональный метод, разработанный в Хорватии для детей с нарушением слуха.
Он включает следующие направления абилитации детей:
- Стимуляция речевой активности через движение.
- "Гармония тела":
- Развитие психо-моторных возможностей ребенка.
- Воздействие на эмоцинальный фон ребенка.
- "Вхождение в аффективную ситуацию" (плач, смех). Вызывание речи через воздействие на эмоциональный статус ребенка.
Фонетическая ритмика. Через тело и движение вызывать звук и формировать речь. Каждому звуку соответствует определенное движение: "О" - округлое движение руками, "А" – открытый звук и аналогичное движение руками и т.д. (но это не значит, что если будешь крутить руками, то начнешь говорить): музыкальная стимуляция, стимуляция движения.

БОС. Особенность абилитации детей, имеющих натальную патологию, состоит в том, что у них отсутствуют/недостаточно развиты рефлексы обратной биологической связи, которые должны формироваться в процессе реализации врожденных и во время выработки новых условных рефлексов.
Для выполнения двигательного акта необходимо полноценное функционирование всего комплекса систем, обеспечивающих движение. При выпадении одной из них оставшиеся системы способны лишь к порочному выполнению движения, в зависимости от того, какая часть сложного двигательного аппарата поражена (Перхурова И.С. и соавт., 1996).
Н.А.Бернштейн ввел в нейрофизиологию понятие рефлекторного кольца, или иначе – принцип обратной связи: сенсорная коррекция выполняемого движения, осуществляемая при участии проприрецепции.
Трудно переоценить роль проприорецепции в формировании сложных форм интеграции иннервационных отношений. Ее выключение приводит к резкому угнетению, вплоть до полного исчезновения, биоритмов мозга, т.к. происходит замедление процессов формирования нейронов из нейробластов и задерживается развитие центральных структур мозга (Семенова К.А., 1999).

Основные опасности функциональной реабилитации.
Формирование порочных поз. Для предупреждения их появления следует осуществлять постоянный контроль за правильным функциональным положением отдельных частей тела. При появлении асимметричного положения прекращается выполнение упражнения (массажа) и пациент принимает (укладывается) корригирующее положение.
Наиболее часто порочные позы формируются в процессе обучения пациента ходьбе:
- неправильная (не симметричная) страховка пациента;
- движение следует начинать только после фиксации исходного положения: правильного (физиологичного) положения туловища и конечностей.
Синкинезии. При появлении синикнезий, возникающих без активного участия сознания пациента, следует принять все меры, чтобы их не было: изменить темп, И.П., усложнить упражнение и т.д. Они могут способствовать формированию гиперкинезов.
В процессе отработки отдельных элементов упражнения иногда приходится отрабатывать движение, "соглашаясь" с появлением синкинезий и/или порочных поз, т.е. сознательно идти на "брак" в работе. Такой метод реабилитации можно позволить только тогда, когда имеется готовый план - как в дальнейшем от «этих дефектов» можно будет избавиться.

Возврат к cписку публикаций